和其他科的門診病歷沒有太大的差別,

1.主訴:

2.現病史:

3.既往史:

4.查體:包括一般的陽性體征和針灸的病變腧穴、經絡,如腰椎間盤突出癥的患者:腰部肌緊張壓痛陽性,腰3-4.、4-5、及腰5骶1壓痛陽性,痛沿督脈、足太陽經、足少陽經循行放射,腰陽關、環跳穴壓痛陽性,直腿抬高試驗左30度,右90度,加強實驗,左陽性,右陰性,拾物試驗陽性,股神經牽拉試驗陽性等等。

5.輔助檢查。

6.診斷:包括中醫、西醫診斷

7處理:就是你做的治療,

特殊之處在于要把針刺治則、取穴、刺法、還有什么TDP、拔罐等等寫清楚。

有中醫門診病歷范文嗎? 愛問知識人

主訴:咳嗽3天。

病史:患者3天前淋雨后,漸咳嗽,惡寒,頭重,口淡不欲食,大便不爽,小便調。

舌淡紅苔白膩,脈浮緊。

診斷:咳嗽(風寒夾濕)治則:疏風散寒化濕止咳方:杏蘇散加減藥:蘇葉10防風10杏仁10桔梗10藿香10蒼術10厚樸10甘草10大火3碗水煎15分鐘分3次溫服

求中醫門診病歷范文一份? 愛問知識人

住 院 病 歷 姓名:張** 性別:女來源:考試大 年齡:36歲 民族:漢族 婚況:已婚 職業:工人 入院時間:2002年9月8日 病史采集時間:2002年9月8日 主述:尿頻尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛發熱 現病史:2周前因下陰不潔出現尿頻尿急,排尿疼痛,當時休息并自服氟哌酸后好轉。

2天前因勞累后出現癥狀加重,小便頻數短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來診。

現在癥:小便頻數短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁。

來源:考試大 既往史:白帶多,時有下陰瘙癢史2年。

無其他重要病史可載。

個人史:無特殊情況可載。

月經及婚育史:月經史:15。

已婚。

順產1子,10歲。

流產1次。

過敏史:無藥物及食物過敏史。

來源:考試大 家族史:父母健在,否認有家族性遺傳性疾病史。

體格檢查: T:38。

4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg來源:考試大 整體情況:神志清,精神可,發熱貌,體態正常,語言清晰,無異常氣味聞及,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

皮膚黏膜及淋巴結:皮膚及黏膜無黃染,未見斑疹及瘰疬,淺表淋巴結未觸及腫大。

頭面頸項部:頭發光澤,眼、耳、鼻及口腔未見異常。

頸項無強直,氣管居中,無癭瘤。

來源:考試大 胸部:胸廓對稱,無畸形;雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常,心率96次/分,律齊,未聞及雜音。

腹背部:腹部平軟,腹部上輸尿管點有壓痛,無反跳痛,未觸及包塊;肝脾未及,膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。

雙腎區有叩擊痛。

脊柱及四肢:脊柱無畸形、強直、叩擊痛,運動不受限;四肢正常,無浮腫。

前后二陰及排泄物:前后二陰未檢(或未見異常),尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。

神經系統:未見異常。

來源:考試大 實驗室檢查:尿常規示蛋白少量,白細胞++++/Hp,紅細胞++/Hp,白細胞管型+/Lp。

血常規示白細胞12。

7* 109/L,中性粒細胞84%。

清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌,菌落>105/ml。

辨病辨證依據:素有下陰不潔,穢濁之邪侵入膀胱,釀成濕熱,膀胱氣化失司,水道不利,遂發為淋證,故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。

濕熱蘊結下焦,膀胱氣化失司,故見小便短數,灼熱刺痛,溺色深黃渾濁;腰為腎之府,濕熱之邪侵犯于腎,故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊,邪正相爭,故見發熱、畏寒、口苦;舌紅,苔黃膩,脈滑數,均系濕熱之象。

西醫診斷依據: 1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統癥狀,有發熱、畏寒等全身癥狀。

2.體征:體溫達38。

4℃。

雙腎區有叩痛,腹部上輸尿管點有壓痛。

3.。

實驗室檢查:尿常規示蛋白少量,白細胞++++/Hp,紅細胞++/Hp,白細胞管型+/Lp。

血常規示白細胞12。

7*109/L,中性粒細胞84%。

清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌,菌落>105/ml。

4.女性,36歲,有白帶增多下陰瘙癢史,起病急驟。

入院診斷:來源:考試大 中醫診斷:淋證—熱淋 西醫診斷:急性腎盂腎炎來源:考試大 治則:清熱利濕通淋 方藥:八正散加減: 扁蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g 水煎服。

針灸門診病歷怎么書寫?

中醫(中西醫結合)病歷書寫范文 住 院 病 歷 姓名:. 性別:男 年齡:5歲 民族:. 出生地: . 婚況:未婚 職業:. 單位:. 郵政編碼:..常住地址:...入院時間:2002年4月13日10時 病史采集時間:2002年4月13日10時 病史陳述者:患兒母親 可靠程度:基本可靠 發病節氣:清明后 主訴:反復發熱、咳嗽5天 現病史:緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內容物一次,曾多次到我院門診求治,予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療,癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治,為求進一步系統治療,遂由門診收入院。

入院時癥見:患兒精神疲倦,發熱,咳嗽,有痰,無氣促,嘔吐胃內容物一次,耳痛,無耳鳴,納呆,睡眠差,大便爛,日三次,小便調。

既往史:既往健康,否認水痘,麻疹,結核,肝炎病史。

個人史:母孕期健康,足月順產,第一胎,出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史,無病理性黃疸,混合喂養,按時添加輔食,生長發育正常,智力正常,按時預防接種。

過敏史:自訴清開靈過敏史,否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史: 家族史:父母健康。

否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色澤偏白。

望形:發育正常,營養一般,體型偏瘦。

望態:體位正常,姿勢自然,步態正常。

聲音:語言清晰,語言強弱適中,咳嗽,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味:無特殊氣味。

舌象:舌紅,苔白。

脈象:脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結: 皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無汗,無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等,無皮膚劃痕征。

淋巴結:雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結,表面光滑,無壓痛,活動度好,無粘連。

頭面部: 頭顱:頭顱正常無畸形、腫物、壓痛,頭發疏密、色澤、分布均正常,無癤、癬、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結膜輕微充血,鞏膜無黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反應靈敏。

耳:耳廓正常無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力正常。

鼻:無畸形、鼻中隔居中,無穿孔,無鼻甲肥大或阻塞,無鼻腔異常分泌物,副鼻竇無壓痛,嗅覺正常。

口腔:口唇紅,無皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹,口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,咽充血(+++),雙側扁桃體II0腫大,腭垂居中。

頸部: 形:對稱,無異常腫塊。

態:無抵抗強直、壓痛,活動無受限。

氣管:位置居中。

甲狀腺:無腫大或結節。

頸脈:無異常搏動及雜音,頸靜脈無怒張,無肝頸回流征。

胸部: 胸廓:外觀對稱,無畸形,肋間隙正常,無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無怒張及回流異常。

乳房:大小正常,無紅腫壓痛。

肺:呼吸正常,雙側呼吸活動度正常,語顫正常,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,語音傳導無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心:心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm,無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動,無震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管: 動脈:橈動脈的頻率、節律均規則正常,無奇脈。

股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管:無毛細血管搏動征,無射槍音,無水沖脈,無動脈異常搏動,Duroziez氏征(-)。

腹部: 視診:腹部對稱,大小正常,呼吸運動正常,無膨隆、凹陷,無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診:腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按。

叩診:鼓音,無移動性濁音和包塊。

聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。

肝臟:肋下未觸及,肝區無壓痛。

膽囊:未觸及,膽囊區無壓痛。

脾臟:未觸及,脾區無壓痛。

腎臟:雙腎無叩擊痛,無腰酸痛。

膀胱:未觸及,輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物: 二陰:前后二陰正常。

排泄物:未查。

脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,無畸形、強直、叩壓痛,運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。

四肢:肌力、肌張力均正常,無外傷、骨折、肌萎縮。

關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲:指趾甲紅潤,光澤,形狀正常。

神經系統: 感覺:痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。

運動:肌肉無緊張及萎縮,無癱瘓,無不正常的動作,共劑運動及步態正常。

淺反射:腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門反射未查。

深反射:二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

實驗室檢查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據: 四診合參,本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇,證屬“風熱型”。

緣患兒年幼,肺氣虛...